Fernando Padrón
Jefe de Equipo de Cirugía General del Servicio Nacional de Salud.
Especializado en Cirugía General y Digestiva en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona.
Ex-Profesor Asociado de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona.
Basilio Anía
Especialista en Medicina Interna.
Consultor en Medicina Interna del Hospital Ntra. Sra. del Pino de Las Palmas.
Especialista en Medicina Preventiva y Salud Pública.
Jefe de Sección de Epidemiología de la Sanidad Nacional.
Research FeIIow en Epidemiología Clínica del Departamento de Investigación de la Clínica Mayo de
Rochester. Minnesota USA.
Advertencia legal :
Los autores citados tienen, en su plenitud, los derechos de propiedad intelectual sobre la presente obra, por lo que se prohíbe expresamente, sin el consentimiento previo de los mismos, cualquier modificación - parcial o total - del contenido de la misma, sólo permitiéndose su reproducción - y siempre sin fines lucrativos - con intención meramente divulgativa o científica, a través de internet, teniéndose que citar la autoría aquí expresada así como la forma de contactar con sus autores expresada en este manual.
ÍNDICE
Dedicatoria
Prólogo
Introducción
CAPITULO 1: El estreñimiento
Prevalencia del estreñimiento
Consumo de servicios médicos y/o laxantes
Mortalidad y morbilidad por estreñimiento
Coste económico del estreñimiento
Ciego móvil y estreñimiento
Definición y clasificación del estreñimiento
Tratamiento
CAPITULO II: Antecedentes históricos
El planteamiento de Lane
Observaciones de Wilms
¿Qué pasa en España?
¿Qué sucede en los años 20?
CAPITULO III: Casos prácticos
Nuestra primera observación
La segunda «loca»
El caso de Pilar
El caso de Irene
Operar el estreñimiento
El caso de Soledad
El caso de la pianista
CAPITULO IV: Primer estudio clínico
Introducción
Selección de pacientes
Seguimiento postoperatorio
Estadística
Técnica radiológica
Técnica quirúrgica
Evolución postoperatoria
Evacuaciones
Resultados
Discusión
CAPITULO V: Síntomas acompañantes del estreñimiento
Revisión de la literatura
Sintomatología
Resultados
Conclusión
CAPITULO VI: Estudio del tiempo de tránsito digestivo
Introducción
Métodos de medición del tránsito digestivo
Frecuencia de las deposiciones
Aspecto de las heces
Estudio con marcadores y posterior recogida
de las heces
Estudios basados en la desaparición de
marcadores del colon
Resultados de nuestro estudio antes y después
de cecopexia
Introducción
Pacientes y métodos
Resultados
Conclusión
Comentario
CAPITULO VII: Estreñimiento y VIP
EI VIP
Acciones del VIP
Metabolismo del VIP
El VIP en el estreñimiento idiopático
Estudio de los niveles plasmáticos de VIP
antes y después de la cecopexia
Introducción
Método
Resultados
Discusión
CAPITULO VIII: Discusión
Fracaso de la colectomía
Éxito de la apendicocecostomía
Huellas dactilares
VIP y vasodilatación periférica
VIP y cefalea
Estreñimiento tras parto o histerectomía
Colon irritable
CAPITULO IX: Conclusiones
Dedicatoria :
«Al doctor Max Wilms (1867-1918), que descubrió cómo curar el estreñimiento con una sencilla operación que ha sido abandonada y olvidada por los cirujanos durante décadas.
A los pacientes, especialmente mujeres, que han sufrido durante largos años, no sólo sus padecimientos físicos sino también la incomprensión de sus familiares, de los médicos y de la sociedad en general»
Prólogo :
Como cirujano, con especial dedicación a la cirugía colorrectal, he aceptado, no sin cierto temor, prologar este libro realizado por los doctores F. Padrón y B. Anía, cirujano y epidemiólogo respectivamente, y que será con toda probabilidad motivo de controversia.
Sorprende la publicación de esta obra, en la cuál, de forma amena, se explican los motivos que conducen a los autores a retomar la idea clásica de que un ciego móvil puede ser responsable de constipación y dolor abdominal. En estos casos, la cecopexia parece capaz de mitigar gran parte de dichas molestias y permitir una vida normal a pacientes que llevan una existencia muy limitada.
Aunque en el ensayo realizado por los autores hubiera sido deseable llevar a cabo un estudio funcional más completo, la consistencia de los buenos resultados clínicos confiere un gran interés a su experiencia. Por lo tanto, no parece descabellado pensar que la cecopexia podría abandonar los limitados círculos donde se practica, para ser puesta a prueba por el grueso de cirujanos colorrectales. Sólo el tiempo dirá si este abandono sería temporal o definitivo.
Deseo, de todo corazón, el mayor éxito a los autores.
J. Martí Ragué
Presidente de la Sociedad
Europea de Coloproctología
Fernando Padrón Basilio Anía
CAPÍTULO 1
EL ESTREÑIMIENTO
“Es inevitable que busquen la ayuda de profesionales alejados de la ortodoxia, aquellas personas que tienen enfermedades crónicas e incurables, o con síntomas considerados como imaginarios, porque los médicos no han conseguido encontrarles una explicación".
Petr Skrabanek y James McCormick, Sofismas
y desatinos en la medicina. Barcelona: Doyma
1992; 119.
Prevalencia del estreñimiento
Si definimos el estreñimiento como la realización de menos de tres deposiciones semanales, entre el 2 % y el 6% de la población es estreñida, según estudios llevados acabo en el Reino Unido y los Estados Unidos. Si nos atenemos a otras quejas habituales entre los estreñidos, nos encontramos que entre el 10 % y un 22 % se quejan de sensación de evacuación incompleta. Considerando estreñimiento crónico el de las personas que a menudo tienen dificultad para defecar o que tienen deposiciones duras, y/o aquellas que hacen deposición menos de tres veces por semana, la frecuencia de esta afección osciló entre un 1 7,4% y 14 % en dos fases de un mismo estudio epidemiológico1’2. La prevalencia de estreñimiento no es igual en todos los grupos de edad y sexo, sino que va aumentando con la edad y es entre 2,3 y 6 veces mayor en el sexo femenino3.
Consumo de servicios médicos y/o laxantes
En los Estados Unidos tienen lugar cada año 2 millones y medio de visitas médicas por consultas en relación con el estreñimiento, lo que representa 1,2 visitas anuales por ese motivo por cada cien habitantes. Esta frecuencia de visitas se ha mantenido estable en los últimos 28 años4. Más de la mitad de estas visitas por estreñimiento las llevan a cabo los médicos de familia, un 9% los ~cirujanos, y 4% los gastroenterólogos. Sólo 4 de cada 100.000 estadounidenses estreñidos son operados para tratar ésta afección~. Algo menos de la mitad de las personas estreñidas toman laxantes, pero además existen personas que toman laxantes sin considerarse a sí mismas estreñidas. No obstante, las personas estreñidas toman más laxantes que las que no lo son.
El 3% de los varones y el 6% de las mujeres de más de 60 años que viven en los Estados Unidos toman laxantes~.
En una muestra representativa de ancianos de Canarias, el 26,7% aquejaban estreñimientos.
El consumo de laxantes en España con cargo a la Seguridad Social (SS) supuso un gasto de 583 millones de pesetas en el mes de enero de 1994. Y ello a pesar de que medio año antes se habían suprimido de la prestación farmacéutica de la SS numerosos medicamentos para el tratamiento de síntomas considerados banales. Por otra parte es patente que numerosas especialidades farmacéuticas para el tratamiento del estreñimiento se venden sin receta médica y que existen además muchos preparados de herboristería de elevado precio y notable consumo, destinados a esta patología.
Mortalidad y morbilidad por estreñimiento
La muerte causada fundamentalmente por estreñimiento es extremadamente rara. Sólo en 31 de las personas fallecidas en 1985 en los Estados Unidos constaba el estreñimiento como causa primaria o fundamental de muerte, y sólo en otras 135 personas constaba como causa contribuyente o secundaria de la muerte, lo que representa en conjunto una tasa anual de mortalidad por estreñimiento de un 0,6 por millón de habitantes.
Pese a la aparente levedad del estreñimiento, su elevada prevalencia produce en la población una limitación de la actividad claramente detectable: 0,4 días anuales de limitación de la actividad por persona, como promedio. No obstante, en comparación con la úlcera péptica u otras enfermedades digestivas también muy comunes, el estreñimiento lleva a los pacientes al médico con menor frecuencia. El absentismo laboral causado por el estreñimiento es unas cien veces menor que el debido a úlcera péptica y unas tres veces menor que el atribuido al síndrome del intestino irritable4.
Coste económico del estreñimiento
La metodología para el cálculo de los costes económicos de las enfermedades se fundamenta en el clásico trabajo de Rice, que dividió los mismos en costes directos, indirectos e intangibles6.
Los costes directos comprenden los gastos en prevención, detección, tratamiento, rehabilitación, investigación, formación de personal sanitario e inversiones en edificios y equipamiento para uso médico. En términos de servicios los costes directos incluyen las cantidades gastadas en ingresos en hospitales, residencias geriátricas o instituciones rehabilitadoras, en honorarios médicos o de otros profesionales sanitarios, en medicamentos, efectos o accesorios sanitarios, investigación, formación médica u otros servicios institucionales.
Los costes indirectos incluyen las pérdidas de salarios a causa de la incapacidad o la muerte prematura producidas por la enfermedad, así como los gastos de desplazamiento necesarios para tratar la enfermedad, entre otros.
Los costes intangibles, o costes psíquicos, tales como el dolor o la pena, son difíciles de cuantificar en términos económicos, pero no por ello deben se ignorados.
De acuerdo con la metodología de Rice, Sonnenberg y Cols.4 calcularon que el total de costes directos e indirectos por estreñimiento en 1 985 en Estados Unidos fue unas 7 veces menor que el causado por úlcera péptica, y similar al total del coste del síndrome de intestino irritable.
El pronóstico del estreñimiento es muy malo: sólo 1 de cada 34 personas con estreñimiento está libre de síntomas dos años después (7).
Ciego móvil y estreñimiento
Desde el punto de vista anatómico, el ciego se halla situado en la fosa ilíaca interna derecha que sería la posición ilíaca media ordinaria del ciego. Esta posición es la más frecuente; 83% en el adulto, según Tuffier y Jeanne; 55% en el niño, según Legueu, y 70% en las mujeres, según Alglave, la posición habitual baja, es decir, refiriéndose a un ciego cuyo fondo está por debajo del estrecho superior, existe en el 15% de los casos en el hombre y en un 30% en la mujer.
En la literatura médica se suele hablar más de ciego móvil que de ciego bajo al atribuirse determinados síntomas a la movilidad más que al descenso de esta parte del tubo digestivo. Si bien en la actualidad el criterio que parece más aceptado es el de Bockus9, que niega toda relación entre el ciego móvil y enfermedad.
Esta no ha sido la opinión mantenida durante décadas por numerosos autores. También veremos más adelante la relación entre ciego móvil y estreñimiento en el pasado y nuestras observaciones actuales, como veremos en el próximo capítulo.
Definición y clasificación del estreñimiento
Un nuevo ministro español de los años 60 declaró: «No obraré ahora, obraré tarde, lento pero duro» y popularmente le
llamaron el «estreñido». Tal vez no sea ésta una mala definición del estreñimiento que pretendemos establecer en este capítulo.
En el pasado reciente se han desechado con buen criterio la división entre estreñimiento atónico y espástico o el estreñimiento derecho e izquierdo.
El estreñimiento en la actualidad y a grandes rasgos, viene definido por la disminución de la frecuencia de las deposiciones, «dos deposiciones por semana o menos»10 que definen fundamentalmente el llamado «estreñimiento de tránsito lento y por otra parte por la dificultad para la evacuación que corresponde al llamado estreñimiento de salida».
Pese al reciente auge de las pruebas funcionales del suelo pélvico, Kamm advierte que, si bien, proporcionan información diagnóstica bajo determinadas circunstancias, como cuando se sospecha enfermedad de Hirschprung, en la mayoría de pacientes estreñidos el estudio de la función anorrectal no proporciona respuestas instantáneas sobre la patogenia o sobre el acercamiento terapéutico más adecuado. Unicamente en combinación con la clínica pueden estas pruebas funcionales aportar información que ayude a la comprensión global del paciente.
En función de nuestras observaciones de modo especial por la curación mediante una misma técnica de pacientes diagnosticados previamente de colon irritable, de inercia colónica y estreñimiento de tránsito lento, proponemos la siguiente clasificación del conjunto de trastornos que en la actualidad se incluye en el capítulo del estreñimiento.
Clasificación: 1. Estreñimiento
a) Estreñimiento primario propiamente dicho o estreñimiento enfermedad.
b) Estreñimiento secundario o estreñimiento síntoma.
2. Patología de la evacuación o defecopatía.
El estreñimiento enfermedad incluiría el estreñimiento de tránsito lento, la inercia colónica y gran parte de lo que hoy se incl,uye como colon irritable.
El estreñimiento síntoma comprendería manifestaciones de enfermedades concretas de los siguientes orígenes:
Fisiológicos o transitorios: del embarazo, de la vejez, del encarnamiento, alimentario, del ex-fumador.
Metabólicos: del diabético, de la hipercalcemia, del hipotiroidismo.
Neurológicos: lesiones medulares, enfermedades degenerativas o desmielinizantes del sistema nervioso (esclerosis múltiple), alteraciones de los nervios periféricos (enfermedad de Chagas, enfermedad de H irschspru ng).
Tóxicos: de los psicofármacos, de los morfinómanos, del saturnismo.
Las defecopatías, actualmente denominadas estreñimiento de salida, comprenden Jas patologías de la evacuación e incluirían: las alteraciones anatómicas y funcionales del fondo pélvico1 las estenosis y compresiones extrínsecas del recto, las fisuras, hemorroides, prolapsos rectales, etc.
Tratamiento
Desde el punto de vista del tratamiento médico nos remitimos a los tratados de la especialidad. Las defecopatías serían tratadas según su etiología.
En cuanto a los tratamientos quirúrgicos nos ceñiremos a lo que conceptuarnos como el estreñimiento enfermedad que tal y como hemos dicho comprendería el estreñimiento idiopático de tránsito lento, la inercia colónica y muchos de los pacientes etiquetados de colon irritable. También quedarían incluidos en este apartado terapéutico los pacientes que en el pasado se diagnosticaban de apendicitis crónica y que actualmente se denominan como dolores de fosa ilíaca derecha o muchísimos de los actúalménte diagnosticados de «dolores abdominales de causa desconocida», a más de bastantes clasificados como de causa psicológica.
En resumen incluiremos los procesos 306.4, 542, 564.0, 564.1 y 564.9, de la Clasificación Internacional de Enfermedades (9ª Revisión)12.
Somos conscientes al proponer esta clasificación de que no respetamos muchos de los criterios publicados más recientemente13 y de que estamos presentando unos planteamientos relativamente nuevos.
En resumen:
Si empezamos por observar que en la medicina actual el estreñimiento es considerado un síntoma y no una enfermedad.
Si en las clasificaciones actuales no quedan claros los límites entre los diversos supuestos clínicos, se puede asegurar que existe una imprecisión notable en comparación con cualquier otro proceso de los habituales en gastroenterología o cirugía abdominal.
Si en los casos graves se llega a recurrir a una cirugía tan importante como la resección de todo el colon, pese a lo cual esta cirugía se ha llegado a clasificar por algunos autores de placebo3, y otros más benévolamente la consideran poco satisfactorios.
Si además a esta cirugía llegan, como mucho, cuatro de cada cien mil pacientes afectos de este problema; podemos asegurar que la situación actual es penosa y desorientadora.
BIBLIOGRAFÍA de este capítulo I :
1. Talley NJ, Zinsmeister AR, Van Dyke C, Melton LJ. Epidemiology of colonic symptoms and the irritable bowel syndrome. Gastroenterology
1991; 10.1: 927-934.
2. Talley NJ, Weaver AL, Zinsmeister AR, Melton LJ. Onset and disappearance of gastrointestinal symptoms and functional gastrointestinal disorders. Am j Epidemiol 1992; 136: 165-1 77.
3. Devroede G. Constipation. En: Sleisenger MH, Fordtran JS, eds. Gastrointestinal disease. Filadelfia: W. B. Saunders, 1993; 837-887.
4. Sonnenberg A, Koch IR. Physician visits in the United States for constipation: 1958 to 1986. Dig Dis Sci 1989, 34: 606-611.
5. Anía Lafuente B. J. Estudio del deterioro funcional, incapacidad, enfermedad y situación socio-económica en relación con la edad de los ancianos de la Comunidad Autónoma de Canarias. Las Palmas de G. C.: Dirección General de Asistencia Sanitaria Gobierno de Canarias, 1994.
6. Rice, DP. Estimating the cost of illness. Am J Public Health 1967; 57:
424-440.
7. Bleijenberg G, Kuijpers HC. Treatment of the spastic pelvic floor syndrome with biofeedback. Dis Colon Rectum 1987; 30:108-111.
8. Testut L, Latarjet A. Anatomía Humana. Tomo IV. Barcelona: Salvat,
1968; 398.
9. Bockus HL. Minor development anomalies of the colon: clinical aspects. En: Bockus HL, eds. Gastroenterology. Vol 2. Filadelfia: Saunders, 1976; 32-41.
10. Drossman DA. ldiopathic constipation: definition, epidemiology and behavioural aspects. En: Kamm MA, Lennard-Jones JE, eds.
Constipation. Petersfield, UK: Wrightson, 1994; 11-1 7.
11. Kamm MA. Pelvic floor tests. En: Kamm MA, Lennard-Jones JE, eds. Constipation. Petersfield, UK: Wrightson, 1994; 145-1 53.
12. Organización Mundial de la Salud. Manual de la clasificación Estadística Internacional de enfermedades, traumatismos y causas de defunción. 9ª Revisión.. Washington D.C.: Organización Panamericana de la Salud, 1978.
13. Camilleri M, Thompson WC, Fleshman JW, Pemberton JH. Clinical management of intractable constipation. Ann lntern
Med 1994; 121:520-528.
CAPÍTULO II
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
“Necio es el médico que desdeña los
conocimientos de los antiguos”.
HIPÓCRATES 460-33 7 a.C.
El planteamiento de Lane
Sir Arbuthnot Lane1 publica en 1908 en el British Medical Journa un artículo titulado «Resultados del tratamiento operatorio del estreñimiento crónico», divulgando la colectomía para tratar el estreñimiento.
Justifica Lane una cirugía tan importante basándose en la convicción de la época de la «autointoxicación» atribuida empíricamente al estreñimiento.
Lane inicia estas operaciones por dolor como síntoma guía y posteriormente las lleva a cabo por otros síntomas sin que el dolor fuera síntoma predominante.
El aumento de conocimientos acerca del tubo digestivo, con la gran información que aportan los estudios radiológicos de la época, abonan el terreno a Lane para un planteamiento que parece óbvio: el contenido hasta la válvula ileocecal es líquido y sólo a partir de este punto el contenido del tubo digestivo comienza a espesarse, iniciándose la formación de excrementos propiamente dichos. Si se elimina el largo camino del colon ascendente y transverso conectando quirúrgicamente el intestino delgado al ángulo esplénico del colon, donde a primera vista el desagüe es cuesta abajo (o «vertical» como lo describe Lane), debería quedar solucionado el estreñimiento crónico.
Pero el mismo Lane tiene que reconocer en ese mismo artículo que esta operación no funciona y tiene que pasar a un planteamiento más drástico como es preservar sólo el recto, extirpando todo el intestino grueso.
Esta intervención (colectomía total) ha sido la única que ha persistido hasta nuestros días y que oferta una solución quirúrgicamente agresiva, no exenta de complicaciones, moderadamente eficaz y económicamente costosa.
Observaciones de Wilms
Ese mismo año de 1908 en Basilea, el Dr. Max Wilms2 toma un camino diferente. Comienza publicando en el Zentralblatt für Chirurgie, una operación de fijación del ciego (fig.1), para tratar algunos dolores abdominales en un artículo titulado: «Fijación del ciego móvil para el tratamiento de la llamada apendicitis crónica».
Publica de nuevo Wilms, en 1911 en Heidelberg en Archiv für Klinische Chirurgie3 otro artículo titulado:»Apendicitis crónica, ciego móvil». En ese artículo afirma la relación entre ciego móvil y estreñimiento y dice que además de quitar el apéndice hay que fijar el ciego móvil para acabar con el estreñimiento.
Piensa Wilms que las tracciones sobre el meso y los nervios de la zona son los desencadenantes del dolor y el estreñimiento. En esas mismas fechas, en el Beitráge zur Klinische Chirurgie en 1909 y en 1911, Heinrich Klose4’5 escribe sobre el ciego móvil y publica sus resultados fijando el ciego y parte del colon ascendente con puntos sueltos y no desperitonizando como hacía Wilms.
Klose interpreta que la torsión y el acodamiento sufridos por el ciego móvil, juegan un papel importante causando dolor y el estreñimiento, discrepando de Wilrns en este planteamiento.
En las siguientes décadas la técnica empleada por Wilms para tratar el estreñimiento es primero adulterada y luego olvidada. No así su persona, que en la actualidad es recordada por dar nombre al nefroblastoma o tumor de Wilms.
En el mismo sentido y también en la ciudad de Basilea, en el libro de Radiología Pediátrica del Dr. H. 1. Kaufmann6 publicado inicialmente en inglés en el año 1 969, se describe en el capítulo dedicado al ciego móvil a realización de cecopexia en 1 35 casos realizados por los doctores Farthmann y Mathaes, junto con el Dr. Bay en los años anteriores a su publicación, con excelentes resultados en un 63,1% de los intervenidos para curar el dolor abdominal en los niños. En esta publicación no se habla de estreñimiento.
¿Qué pasa en España?
El primer trabajo publicado en España sobre cirugía del estreñimiento y que recoge las tendencias de la época se remonta a 1923. Es un trabajo póstumo del Dr. Fidel Pagés7 del Hospital General de Madrid, publicado en la Revista Española de Cirugía.
Explica el Dr. Pagés: «Con anterioridad a las publicaciones de Wilms en 1908, encaminadas a dilucidar el campo del ciego móvil y de la apendicitis crónica, Lennander, Curschmann y Dieulafoy llamaron la atención sobre la existencia de crisis dolorosas localizadas en la fosa ilíaca derecha, y que no eran debidas a inflamación apendicular, sino que coincidían con la presencia de un ciego provisto de meso largo y dotado de gran movilidad».
Y en cuanto a su experiencia dice igualmente: «Muchos cirujanos hablan con escepticismo de los resultados obtenidos con la cecopexia sobre el estreñimiento en los enfermos de ciego móvil. Mi experiencia personal, basada en más de treinta casos, es francamente favorable a la intervención cuando un tratamiento médico no logra modificar aquel estado. En todos nuestros enfermos las funciones intestinales se regularizaron por completo después de operados».
Nos parece importante además la reproducción de otros párrafos de la citada publicación que demuestra su opinión así como el sentir de la época en estos temas.
Cuando habla de los signos y síntomas del estreñimiento dice: «El color de la piel varía en algunas zonas, que aparecen más pigmentadas, comenzando este cambio de coloración en los párpados, para propagarse a la cara, acentuándose en algunas regiones (nuca, axila, línea de apófisis espinosas).
El cabello cae y puede observarse que los sujetos de pelo negro son menos resistentes a los efectos tóxicos que describimos.
El apetito, el sueño y la aptitud para el trabajo están profundamente trastornados.
La función muscular grandemente disminuida corresponde a una atrofia considerable del sistema de motilidad voluntaria. Esto determina actitudes de reposo muscular que alteran la configuración normal de los órganos; tales son las espaldas redondas, las escoliosis y el pie plano».
«El sistema endocrino no deja de resentirse de la constante frecuencia en gran cantidad de los productos tóxicos en el torrente circulatorio, y tanto el tiroides como las suprarrenales sufren atrofia, que como es natural se acompaña de insuficiencia funcional».
Gran parte de lo que explica el Dr. Pagés será comentado en el capítulo VIII.
Con referencia a décadas posteriores, también con las correspondientes influencias de la época el Dr. Pedro i Pons8, autor del mejor y más amplio tratado de medicina de nuestro país y del que tuve el privilegio de ser alumno, nos explicaba una sintomatología que deseamos recordar.
En referencia a lo que él llama estreñimiento habitual, considera que «otros individuos toleran mal su estreñimiento, se preocupan y viven pendientes de sus evacuaciones, la mayoría de estos últimos son neuróticos o tienen predisposición a serlo.(...). Cualquier molestia subjetiva la atribuyen al estreñimiento, lo mismo si tienen jaqueca que mal sabor de boca, lengua sucia o les brotan erupciones,etc»,(...). «Además del retardo en las evacuaciones, que presentan un ritmo muy irregular, de dos a ocho días, los pacientes sufren molestias de tipo dispéptico, pesadez epigástrica postprandial, sensación opresiva y de plenitud, dolores de vientre difusos o más o menos localizados hacia la fosa ilíaca derecha, con borborigmos o sin ellos, y no rara vez exacerbaciones de tipo cólico. A veces logran deponer espontáneamente y otras con grandes esfuerzos, pero por lo general mediante enemas. Las heces fecales pueden ser sólidas, pastosas o bien del tipo de las espurias, es decir, diarreas con escíbalos que flotan en el líquido diarreico. Pueden contener moco íntimamente mezclado con ellas (lo cual revela su procedencia cecal, donde las heces todavía son líquidas). Al síndrome citado se añaden síntomas de autointoxicación intestinal, atribuidos a la absorción de productos tóxicos (indol, fenol, cresol, histamina, toxinas bacterianas) formados en el ciego por la excesiva permanencia del contenido intestinal a este nivel. A dicha autointoxicación se atribuyen la astenia, el fácil cansancio, las cefalalgias jaquecosas, las ligeras elevaciones febriles, el insomnio, la irritabilidad y los síntomas hipocondríacos, desórdenes endocrinos, hipermenorrea, hipotensión, cierto tinte terroso cutáneo, signos de bacteriemia e incluso los síndromes enterorrenales y enterovesicales».(...). «Además conviene conocer cuándo empezó el estreñimiento ( a raíz de un parto, de una intervención quirúrgica abdominal, etc».(...). « Se ha comprobado la acción enérgica de la nicotina (fumar un cigarrillo para deponer)».
Entre los tratamientos que se estimaban válidos en aquella época: «Las infiltraciones del simpático lumbar por inyecciones de novocaína han sido empleadas en algunas formas rebeldes a toda terapéutica». Y termina su lección hablando del tratamiento quirúrgico: «Actualmente está completamente en desuso, después de mostrarse inútiles la mayoría de las intervenciones propuestas, algunas de consideración, como la resección de todo el colon».
Actualmente en España, en los últimos años, existe un renovado interés por dar solución al problema del estreñimiento recurriendo para ello a la colectomía subtotal9.
¿Qué sucede en los años 20?
Después de leer los artículos de Wilms y de Klose y posteriormente la rotunda afirmación de Fidel Pagés, queda claro que la operación de Wilms se practicó con excelentes resultados.
Poco después de la muerte de Wilms los protagonistas de la cirugía no se conforman con fijar el ciego, sino que fijan todo el colon derecho, realizando una colopexia derecha. Waugh10 publica en el año 1920 un artículo titulado «Las mórbidas consecuençias del colon ascendente móvil con el seguimiento de 180 operaciones». En este artículo se da por sentado que es necesaria una fijación firme del colon ascendente para realizar de modo eficiente sus funciones por tratarse del único segmento del intestino que contiene material semisólido y que lo tiene que transportar verticalmente en contra de la gravedad. Waugh atribuye numerosas consecuencias a la mala fijación del colon ascendente, agrupando a estos pacientes según el predominio de determinados síntomas en series de pacientes de tipo «gástrico», «duodenal», «biliar», «renal» y «de fosa ilíaca derecha». De los 180 pacientes de Waugh 31 eran estreñidos desde niños. En todos los pacientes se realizó una fijación compíeta del colon ascendente y un gran número de estos quedaron curados de los síntomas previos a la operación. Es evidente que se pasó de la
cecopexia a la colopexia y de curar ¡a «apendicitis crónica» y luego el estreñimiento a convertirlo en la panacea universal.
Coffey11 en 1923 publica un libro titulado Gastro-enteroptosis, del que hemos podido observar un ejemplar que el propio Coffey dedicó a los Drs. Mayo y que se conserva en la Biblioteca Histórica de la Mayo Clinic de Rochester, Minnesota, EEUU.
Coffey dice estar convencido de la importancia de un punto de apoyo que cita literalmente como «point d’appui» y que cuando falla este «point d’appui», las heces regresan al ciego, siendo ésta la causa del estreñimiento al no ser efectivos llos movimientos «masivos».
Se plantea Coffey el papel de las bridas o membranas que se comentaban en estos años, entre otras la brida de Lane y la membrana pericólica de Jackson12, a las que se consideraba patológicas por distintas razones y que en opinión del Dr. Charles H. Mayo11 (que nosotros compartimos), se debe a una laxitud de la fascia de coalescencia del ciego y colon derecho que en su estiramiento toma el aspecto de una membrana con personalidad propia (fig.2). A estas bridas o membranas se las consideraba causantes de numerosos síntomas por distintas razones que cada uno interpretaba a su manera, entrando en planteamientos no coincidentes entre si.
Estaban pues necesitados de encontrar explicaciones a unos resultados que tenían a la vista, pero sólo disponían de criterios de índole mecánica para dedicar a interpretarlos. Lo que explica que recurrieran obstinadamente a atribuirlo a las tenues formaciones anatómicas que interpretaban como causa de estos síntomas.
Ellos mismos eran conscientes de esta situación de desconcierto, al interpretar la significación de las bandas y las membranas que Coffey describe del siguiente modo:
«Probablemente no haya tema más desconcertante
Fig. 2. Membrana pericólica
de Jackson.
relacionado con la ptosis que este. Al leer la literatura de este tema, recuerdo el poema de Saxe sobre las disputas teológicas en las que describe a seis hombres de Indostán,
«que fueron a ver al elefante»
(Aunque todos ellos eran ciegos)
El primero examinó el costado del elefante y decidió que era como una pared; el segundo examinó su colmillo y pensó que el elefante era como una lanza; el tercero examinó su trompa y pensó que era como una serpiente; el cuarto examinó su pata y pensó que era un árbol; el quinto, que examinó su oreja estaba seguro que era como un abanico y el sexto que examinó su cola pensó que el elefante era como una cuerda.
«Y así estos hombres de Indostán
Disputaron largo y tendido
Cada uno en su propia opinión
Excediéndose reñido y fuerte
Aunque cada uno tenía parte de razón
Y todos estaban en el error».
Mi maestro de cirugía, el Dr. López Gibert, recuerda aún fijaciones de estómago al diafragma y que «al poco tiempo se volvían a soltar», y el propio tratado de Farreras13 dice: «Una forma no del todo rara de constipación es la que obedece a inexistencia de fijación de la flexura hepática del colon y parte del descendente, por relajación de sus ligamentos (...), este descenso del colon derecho puede corregirse por colopexia, pero no es aconsejable por su propensión a recidivar».
En resumen existen numerosas observaciones e informaciones relacionando el ciego y colon ascendente con el estreñimiento pero no hay una demostración suficientemente clara que defina de forma nítida la causa y establezca la base del tratamiento.
Como final de este capítulo citaremos el tratado de Goligher (14) de 1987, que además de exponer el estado actual de la cirugía del estreñimiento resume las ideas de las primeras décadas de este siglo cuando se manejaron factores mecánicos y en particular «adherencias» y se imponían los criterios de Lane y la colectomía por él preconizada. Dice Goligher respecto a Lane:
«A medida que se desarrolló su concepto de los efectos nocivos resultantes de la autointoxicación a partir de la estasis intestinal, amplió en igual medida las indicaciones de colectomía hasta que, al final, empleó la intervención con gran liberalidad». «No cabe duda de que el tratamiento quirúrgico del estreñimiento intenso, persistente y rebelde con el fin de mejorar las molestias mecánicas y psicológicas del proceso, totalmente desligado de todo hipotético efecto general nocivo, tiene una razón de ser incontestable y un lugar justificado en la práctica quirúrgica, pero, por desgracia, cobró mala fama y reputación casi inmoral, como resultado de los tempranos esfuerzos semievangélicos, casi mesiánicos, de Lane (1909).
De ahí que desde aquel tiempo los cirujanos hayan intentado esquivar las intervenciones sobre la constipación
simple, aun en los casos graves, o sólo comprometerse a realizar la operación de mala gana, preocupados y a menudo actuando de forma subrepticia».
BIBLIOGRAFIA
1. Lane WA. The results of the operative treatment of chronic constipation. BrMedj 1908; 1:126-130.
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CAPITULO III
CASOS PRÁCTICOS*
Todos estos pacientes fueron
intervenidos por el Dr. Padrón
* Todos los pacientes que figuran con nombre y apellido en este libro, han autorizado por escrito su publicación. -
Nuestra primera observación
Corría el año 1979, yo ejercía en Vic, una ciudad barcelonesa, como cirujano en la clínica La Alianza, cuando me comunicaron que Aurora Espaulella, nuestra enfermera instrumentista se encontraba mal, le dolía la barriga desde hacía mucho tiempo. Me acerqué a una salita situada junto al quirófano. Allí estaba Aurora, sentada, inclinada hacia adelante, con las manos en el abdomen, con mal color de piel y con expresión de dolor.
Desde hacía cuatro años, a raíz de su último parto, Aurora tenía digestiones muy pesadas, no podía consumir determinados alimentos, en especial los granos, en ocasiones vomitaba a media noche la comida del mediodía, a veces tenía diarrea y otras estreñimiento, « debo estar loca, me han hecho todo tipo de pruebas y no me encuentran nada» dijo.
A través de una exploración descubrí que tenía el abdomen discretamente distendido, peristaltismo intenso con ruidos hidroaéreos y en la placa simple de abdomen en bipedestación se observaban asas de íleon terminal ligeramente distendidas y con algunos niveles hidroaéreos, por lo que pensé que se trataba de una suboclusión de intestino delgado, posiblemente por una brida, un divertículo de Meckel o un tumor benigno de intestino delgado. En aquel momento recordé que alguna vez en las sesiones clínicas del servicio de cirugía, que dirige el profesor Puig La Calle en el Hospital de la Santa Cruz y San Pablo de Barcelona (en donde realicé mi especialidad), el Dr. López Gibert, había mantenido la opinión de que en determinados casos «también el dolor es una indicación de cirugía». Evidentemente el orgullo de no tener una «laparatomía blanca» no nos puede privar de curar a un paciente que sufre y que sólo el cirujano puede solucionar. La paciente había agotado los estudios, el digestólogo había tirado la toalla hacía tiempo, sólo faltaba la decisión del cirujano y yo consideraba que había datos objetivos suficientes para proceder a una operación. «Mañana por la mañana te operaremos» le dije. Aurora dio su consentimiento y afirmó que no podía continuar viviendo así.
Al siguiente día realicé una laparatomía pequeña, media supra-infraumbilical que tuve que ampliar porque no observé nada valorable. Una sensación de fracaso me invadió cuando tras revisar todo el tubo digestivo no observé nada extraño.
Pensé que me iba a resultar duro cuando en los próximos meses y tal vez años viera a Aurora, con gesto de dolor y vendría a mi mente que le había practicado una operación inútil.
Entonces me detuve, puse una compresa sobre el campo operatorio y junto al Dr. Dinarés, quien me ayudaba en la intervención, comenté en alta voz: «Tomé la decisión de operar buscando un obstáculo en el íleon terminal y todo es normal. Lo único que llama la atención es que el ciego es bastante móvil y que se desplaza hasta el centro del abdomen, por lo que al no ver nada más decidí extirparle el apéndice y fijar el ciego en su lugar anatómico por si una tendencia a volvularse pudiera ser la causa de su dolor. ¿Qué otra cosa podía hacer?».
Tras estas maniobras y recordando la frase de Aurora:»yo debo estar loca», procedimos a cerrar por planos nuestra «inútil» laparotomía.
Al día siguiente, al pasar visita a los operados Aurora me confesó que estaba curada, mientras yo me preguntaba cuánto duraría su mejoría. «Tal vez debí escucharla mejor y enviarla al psiquiatra» pensé.
Pero Aurora dejó de quejarse de su barriga. En marzo de 1981 me trasladé a Las Palmas de modo definitivo, Aurora continuaba curada y recordando agradecida al «maravilloso Dr. Padrón», quien por otro lado no tenía explicación contrastable para esta rocambolesca historia.
En los años siguientes continuaba preguntando por Aurora y ella seguía dedicándome alabanzas según me contaban.
Años más tarde Aurora me contó que el digestólogo que la había estudiado, le había pedido perdón por su error a los pocos meses de la operación y ante la favorable evolución de su enfermedad. «Me decía que yo era una glotona, cuando apenas comía nada y a medianoche vomitaba lo poco que había consumido al mediodía» explicaba Aurora.
Ya han pasado quince años y Aurora, sigue curada.
La segunda «loca»
Era el año 1984. Ya llevaba tres años instalado en la ciudad de Las Palmas cuando acudió a mi consulta de la Seguridad Social Julia Viera, una paciente de urnos 35 años y que describía dolor a la altura de hipocondrio y vacío derechos que se irradiaba a la espalda y empeoraba con determinados alimentos, especialmente los granos. Durante ciertas crisis el dolor se volvía muy intenso, lo sufría desde hacía varios años y ya le habían realizado diversos estudios.
Aportaba una colecistografía oral que no demostraba cálculos, por lo que le pedí una ecografía (que hacía poco tiempo se habían empezado a realizar en nuestra ciudad).
Tampoco la ecografía demostró litiasis pero yo estaba convencido de que Julia tenía un cólico hepático a pesar del fracaso de las exploraciones. Le receté un colagogo, y le dije que volviera pasado el verano si no mejoraba.
El caso de Pilar
Unos meses más tarde y a través de unos conocidos, me vino a ver, muy angustiada, Pilar. Mujer de unos cuarenta años, un tanto obesa y de un carácter animoso y decidido.
Tenía unos cólicos abdominales que no la dejaban dormir. A los cinco minutos de estar acostada el dolor le obligaba a levantarse y pasaba la noche en un sillón, estaba desesperada. Además sufría de un fuerte estreñimiento. Su digestólogo había disparado todos los cartuchos, la había enviado al cirujano primero para una apendicectomía y luego para una colecistectomía, resultando ambas inútiles. Pilar seguía igual de mal o peor.
Después de valorar su historia clínica y sus informes le dije: «ni yo, ni los que la han tratado hasta el momento sabemos lo que tiene, pero mi experiencia, en algunos casos, es que podría curarse con una pequeña operación». En ese momento decidí más que nunca dar un salto al vacío y tuve la impresión de que debía ser yo el paciente del psiquiatra. Le practiqué una incisión de MacBurney, localicé el ciego y con tres puntos fijé la cintilla anterior del mismo al peritoneo, justo en su lugar anatómico.
Pilar quedó curada de inmediato de sus males, ya podía dormir acostada y además desapareció el estreñimiento.
En los meses sucesivos me llegaron otros pacientes con dolores en fosa ilíaca derecha, la llamada apendicitis crónica y, curiosamente todos padecían estreñimiento, con el consabido dolor abdominal. Continuando con mi criticable conducta (al realizar operaciones fuera de lo que en nuestros días es la práctica habitual y corriendo un cierto riesgo médico-legal) yo les fijaba el ciego y mis pacientes se curaban.
El caso de Irene
Irene Alonso trabaja en el servicio de urgencias de la Clínica Santa Catalina, derrochando simpatía tanto con los pacientes como con los compañeros, lo cual me facilitó algo que no debe hacerse, esto es: una consulta en los pasillos.
Me presentó unas radiografías con un «hermoso» divertículo ileal que le acababa de entregar el radiólogo. Hacía tiempo que padecía de dolores en la parte derecha del abdomen, incluso había sufrido una operación a nivel del riñón en ese mismo lado. Ella estaba satisfecha porque habían encontrado la causa de sus molestias en el divertículo. La imagen era muy clara y se hallaba próxima al ciego.
Irene completó los estudios preoperatorios, reservo habitación y quirófano y nosotros aceptamos operarla. Por lo sencillo del caso y la poca gravedad que suele presentar el extirpar un divertículo de intestino delgado efectuamos una incisión de MacBurney y procedimos a su búsqueda, pero no lo pudimos encontrar. Consultando con el Dr. Ramírez, veterano cirujano, llegamos a la conclusión de que se trataba de una falsa imagen, que aquella imagen no se correspondía con un divertículo. Definitivamente nos quedó claro que no deben realizarse las consultas en los pasillos y menos operar radiografías, sino pacientes.
Cuando nos disponíamos a cerrar la incisión le pregunté a mi ayudante, la Dra. Rosa Santana, si ella creía que el ciego que teníamos a la vista era lo bastante móvil como para fijarlo o no, y coincidimos en hacerlo, no le produciría ningún mal.
Nos resultó bastante incómodo explicarle a Irene que no habíamos encontrado el divertículo y que no le habíamos hecho nada para curar sus dolores. En este caso era la paciente la que le quitaba importancia a nuestra inútil operación, incluso omitimos,involuntariamente, el comentarle la fijación del ciego. Por ser «de la casa» el informe no se hizo de inmediato, aparte de que no nos hacía ilusión escribir precisamente este informe operatorio.
A los pocos días Irene nos informó que se encontraba muy bien, que le habían desaparecido los dolores y que ya no tenía estreñimiento. Nosotros ignorábamos que padecía estreñimiento porque nos habíamos limitado a hablar del divertículo y no le habíamos hecho una historia clínica amplia como es habitual. A raíz de este comentario nos acordamos de explicarle lo de la fijación del ciego que le realizamos.
Operar el estreñimiento
Una vez que llegamos al convencimiento de que fijando el ciego se curaban los pacientes afectados por dolores abdominales, quienes en su mayoría padecían de estreñimiento y que quedaban curados de ambos males con una intervención de tan escaso riesgo, me hice la siguiente pregunta: «si esta operación cura el dolor abdominal y el estreñimiento, ¿por que no curaría también a los pacientes que sólo padecen lo segundo?». Pronto obtuve una respuesta.
El día 13 de enero de 1989 expliqué mis experiencias y reflexiones ante un grupo de amigos entre los que se encontraba María del Carmen Alejo, profesora de instituto, quien me dijo:
«yo quiero ser la primera en comprobarlo y lo antes posible, pero deseo operarme con anestesia local. Si me curo del estreñimiento ya sólo me faltaría que se me detuviese la caída del pelo, porque me estoy quedando calva».
Días después y con anestesia local asistida, fijamos el ciego a María del Carmen en la Clínica Cajal de Las Palmas.
Dos semanas más tarde nos confirmaba los resultados esperados. Así pues la fijación del ciego también podría curar algunos casos de estreñimiento en aquellos pacientes cuyo cuadro clínico no está definido por el dolor. Pero María del Carmen nos enseñó algo más, pasados unos, meses, nos informó de que su otro deseo también se le había cumplido, ya no se le caía el pelo, ¡vaya lío!.
El caso de Soledad Quintana
A medida que se fue extendiendo la información de que curábamos el estreñimiento con una pequeña operación que sólo precisaba un día de ingreso en clínica, acudían a nuestra consulta otros pacientes. Soledad, esposa del Dr. Padilla, dermatólogo, padecía un estreñimiento importante, digestiones pesadas, intolerancia a los granos, cefaleas y presentaba además una hipermenorrea considerable que le producía anemia. Tenía unas reglas abundantísimas, incontrolables y que duraban más de una semana. Tras la cecopexia sanó del estreñimiento, de sus malas digestiones, de los dolores de cabeza y desde la operación sus reglas se han vuelto normales en duración y en cantidad.
El caso de la pianista
En aquellas fechas, el Dr. Marrero Rocha, tocoginecólogo, nos pidió consejo para una hija suya que padecía estreñimiento.
Su hija de 19 años tenía un carácter un tanto tímido, le gustaba tocar el piano y padecía de un estreñimiento importante desde niña, reglas muy abundantes, que su padre no sabía como clasificar, pies y manos muy fríos, de tal manera que para tocar el piano precisaba previamente un tiempo para calentarlas.
Dadas nuestras experiencias, que el Dr. Marrero ya conocía, le pareció que el riesgo que conllevaba la operación era despreciable ante la posibilidad de que su hija mejorase, opinión que su esposa aceptó con dificultad.
- A los pocos meses me confirmaban el éxito total de la operación. Su hija ya no padecía estreñimiento. lnexplicablemente las reglas se la habían normalizado y podía tocar el piano sin tener que realizar precalentamiento, ya no tenía las manos frías.
Cuando la esposa del Dr. Marrero acompañó a su hija a la revisión, nos manifestó el gran éxito de la operación y su gran satisfacción a la vez que reconocía la poca confianza que había puesto en la misma.
Además, le desaparecieron los dolores de cabeza, antes muy frecuentes. Yo le expliqué que recientemente una de nuestras pacientes, Julia, que trabaja en el servicio de limpieza de la clínica y que también padecía estreñimiento, solía tomar hasta tres aspirinas diarias hasta que le fijamos el ciego (en la actualidad sólo toma alguna esporádicamente en los días previos a la regla).
En resumen: empezamos fijando el ciego en pacientes con dolores abdominales, luego resultó que ésta operación también curaba el estreñimiento, detenía la caída del cabello, que corregía las pérdidas menstruales excesivas y los dolores de cabeza, suprimía el frío en pies y manos, y junto a la cura del estreñimiento, mejoraba la expulsión de los gases, el abdomen de los operados estaba menos distendido, hacían mejor las digestiones, dormían notablemente mejor, se encontraban menos nerviosos... ¿cómo puede explicarse todo esto sólo por poner el ciego en su sitio?.
Era preciso hallar una explicación.
CAPÍTULO IV
PRIMER ESTUDIO CLINICO
Introducción
Después de haber operado a doce pacientes con planteamientos diversos realizamos una primera comunicación en la Sociedad Española de Patología Digestiva en 1 989 bajo el título «¿ Existe relación entre ciego pélvico y estreñimiento ?». Más tarde, cuando habíamos operado con un increíble éxito a veintiún pacientes, presentamos nuestros resultados en el International Meeting of Coloproctology, celebrado en la ciudad italiana de lvrea los días 16 y 17 de mayo de 1990.
A partir de entonces, procedimos a establecer unos criterios y técnicas de cara a un estudio clínico estadístico que realizamos en 123 pacientes valorando la frecuencia de las deposiciones y el uso de laxantes.
Selección de pacientes
Consideramos suficiente, desde el punto de vista clínico, incluir en el estudio a aquellos pacientes que reunieran los siguientes criterios:
1. Intervalo de más de cinco días entre dos deposiciones consecutivas, sin el uso de laxantes.
2. Estreñimiento con una historia superior a cinco años.
3. No padecer enfermedades que por sí solas producen estreñimiento, como hipotiroidismo, diabetes, enfermedades neurológicas, fisuras, hemorroides o prolapso rectal.
4. No consumir psicofármacos u otros medicamentos capaces de producir estreñimiento.
5. Consentimiento informado: Todos los pacientes fueron informados previamente a la intervención de la naturaleza experimental de la misma y de los riesgos de posibles complicaciones, obteniéndose de ellos autorización por escrito para la inclusión en el estudio.
Seguimiento postoperatorio
Durante los tres meses siguientes a la intervención, los pacientes fueron visitados semanalmente. El seguimiento pasó a ser mensual durante otros tres meses y los controles posteriores fueron trimestrales. En cada consulta, los pacientes aportaban un diario de deposiciones.
Estadística
Se compararon los resultados antes y después de la intervención con la prueba «t» de Student para muestras apareadas (1) en el caso de las variables cuantitativas, y con la prueba de Mc Nemar en el caso de variables cualitativas2.
Técnica radiológica
El paciente toma sin ningún tipo de preparación previa 40 c.c. de suspensión de sulfato de bario, (20 c.c. en los niños), diez horas antes de la realización de la radiografía, sin alterar su ingesta habitual ni antes ni después de la toma del contraste radiológico. Solicitamos al radiólogo «radiografía simple de abdomen baja (interesa fondo pélvico) en bipedestación y en decúbito».
Ha resultado tan buena esta técnica para nuestro objetivo que sólo hemos creído necesaria una repetición en menos de un
1 % de los casos. Estos pacientes precisaron más de diez horas entre la ingesta del bario y la radiografía por no haber llegado el contraste al ciego debido a un enlentecimiento en el tránsito a nivel del intestino delgado.
El descenso del ciego con la bipedestación fue muy evidente y de las imágenes obtenidas pudimos observar tres tipos diferentes de ciego desplazable:
Tipo 1: El ciego en decúbito se halla en una situación anatómica normal produciéndose un claro descenso del mismo en la bipedestación (fig.3).
Tipo II: El ciego en decúbito se encuentra ya por debajo de su situación anatómica normal pero desciende de modo evidente en la posición bípeda (fig.4).
Tipo III: El ciego se halla en situación pélvica por lo que prácticamente no se mueve en la bipedestación (fig.5).
Han sido muy escasos los pacientes rechazados a raíz del hallazgo radiográfico para la realización de cecopexia, correspondiendo estos a ciegos muy altos, prácticamente subhepáticos, dado que en la práctica totalidad de los pacientes con importante estreñimiento crónico que fueron los admitidos al estudio había un claro descenso del ciego.
Aconsejamos sin ningún tipo de reparos esta exploración radiológica por su sencillez en la preparación, escasa radiación, fácil interpretación y utilidad para orientar la localización del éiego en el acto quirúrgico, especialmente si se opera bajo anestesia local.
Debemos aclarar que el ciego móvil «no siempre produce sintomatología, siendo con frecuencia un hallazgo casual». Hemos contrastado esta opinión realizando en algunos voluntarios que no padecían estreñimiento la misma exploración radiológica y hemos encontrado con frecuencia imágenes del ciego Tipo III. Por lo que deseamos insistir en que la prueba radiológica cumple un primer papel para localizar el ciego y una segunda misión que es contrastar un diagnóstico clínico con una manifestación radiológica.
fig. 3. (Ciego Tipo 1 a). en decúbito b). en bipedestación).
a) b)
fig. 4. (Ciego Tipo II a) en decúbito b). en bipedestación).
fig.5 (Ciego Tipo III)
Pero no es válida la versión contraria, es decir, no se puede decidir una actuación quirúrgica sólo por hallar un ciego bajo. Únicamente en el curso de una operación quirúrgica por otro motivo podría ser oportuno, y de hecho suele realizarse de modo habitual por muchos cirujanos de Alemania y Austria por «estética quirúrgica» como nos explicó el Dr. Rafael de Gil, jefe de sección del Hospital de Valdecilla de Santander, que así lo aprendió de sus maestros de cirugía en Austria y que, después de nosotros, es quien ha realizado un mayor número de cecopexias para tratar el estreñimiento crónico con más de cien casos en la actualidad.
Así pues, los criterios clínicos tuvieron preferencia sobre los radiológicos.
Técnica quirúrgica
Cualquier cirujano general está perfectamente capacitado para realizar una cecopexia según su propio estilo teniendo en cuenta, como es lógico, las características propias del intestinogrueso y ¡os elementos anatómicos de la pared abdominal a nivel de la región inferoexterna derecha de la cavidad abdominal.
A continuación explicaremos los distintos aspectos del manejo de esta operación según nuestro uso habitual.
Anestesia: Sólo escasos pacientes, en una primera etapa, fueron sometidos a anestesia general o epidural.
Por norma nuestros pacientes son operados con anestesia local asistida salvo casos muy excepcionales, a petición del paciente o por tratarse de niños. La incisión quirúrgica es la misma que para una apendicectomía: generalmente realizamos una incisión horizontal siguiendo los pliegues cutáneos para una mejor estética, excepto cuando ya existen incisiones previas en la zona.
Unos quince minutos antes de iniciar la operación señalamos los límites de la incisión e infiltramos con tres ampollas de 1,8 c.c de articaína con epinefrina al 1 %. Utilizamos normalmente este producto, de uso más común entre los odontólogos, mediante el sistema de jeringa y aguja usado por éstos. La primera ampolla la infiltramos subcutáneamente a nivel de la incisión y las otras dos profundizando a nivel aponeurótico y yuxtaperitoneal.
Por parte del anestesista se han colocado los instrumentos de control de las constantes vitales y una vía periférica. En algo más del 50% de las cecopexias el anestesista no llegó a administrar medicación alguna.
Con frecuencia, a pesar de la infiltración previa, el paciente aqueja dolor a nivel aponeurótico o peritoneal en cuyo caso añadimos dos o tres centímetros cúbicos de mepivacaína al 2%, accediendo sin dificultad a la cavidad peritoneal. No aconsejamos el uso de tranquilizantes dado que de modo involuntario el paciente presenta un aumento de contractura que
dificulta el campo operatorio.
Operación: Una vez en la cavidad abdominal procedemos a desplazar delicadamente el ciego hasta observar la base del apéndice y nos disponemos a realizar la pexia.
Si no se realizan tracciones fuertes o movimientos bruscos el paciente no aqueja dolor incluso cuando usamos pinzas de disección, pinzas de Allis o damos puntos de sutura, siempre y cuando no coloquemos ningún instrumento a nivel del apéndice y especialmente en su base (esta maniobra a más de dolorosa conlleva efectos vagales). En caso de reacción vagal o si el paciente presenta un cuadro doloroso solicitamos la colaboración del anestesista para salvar el breve tiempo de esta acción sin necesidad de una anestesia general propiamente dicha. La duración de la anestesia local permite el cierre por planos de la pared sin recurrir a nuevas dosis anestésicas.
En nuestra primera cecopexia (caso de Aurora) dimos tres puntos de sutura que unían la cintilla anterior del ciego al peritoneo parietal adyacente aproximadamente a dos, tres y cuatro centímetros de la base del apéndice (fig.6) y colocando el ciego en su lugar anatómico para lo que es preciso no sólo trasladar éste hacia la pared abdominal sino también realizar una discreta rotación externa del mismo ya que tiene tendencia a realizar un descenso y una rotación interna.
En la primera gran serie de casos, realizamos la cecopexia con la misma técnica por temor a que cualquier variación produjera la pérdida de la «magia de la operación».
Siempre nos preocupó la posibilidad de que el túnel resultante entre el ciego y el peritoneo por debajo de nuestra sutura pudiera dar lugar a una hernia interna por la introducción de un asa de intestino delgado a través del citado túnel. Nuestro miedo disminuyó con el tiempo y el número de casos por un lado y por otro con la afirmación por parte de Bruns y Lassrich de que «tampoco hemos hallado oclusiones postoperatorias tras cecopexia en ninguno de nuestros enfermos»3.
fig. 6. Técnica de cecopexia inicial
Fig. 7. Técnica de cecopexia modificada
También nos preocupaba la posibilidad de que una maniobra de fijación tan simple pudiera soltarse perdiendo su efectIvidad.
Más tarde modificamos la técnica añadiendo dos puntos más.que se daban previamente a los tres ya descritos y que unen igualmente el peritoneo parietal unos tres centímetros más posteriormente con la cintilla posteroexterna del ciego (fig.7), con lo que tendríamos una fijación más firme y además disminuiría el riesgo teórico de una posible hernia interna. Sólo en cuatro pacientes hemos practicado apendicectomía además de la cecopexia en estos 123 pacientes. Tenemos por norma no practicar apendicectomía cuando programamos una operación de cecopexia.
Evolución postoperatoria
En las primeras horas tras la cecopexia es frecuente que existan molestias a nivel de la fosa ilíaca derecha con dolores de tipo cólico moderado y percepción de movimiemtos intestinales, precisando en algunos casos de la administración de un analgésico suave.
A lo largo de la jornada postoperatoria algunos pacientes presentan sensación nauseosa. En este caso posponemos la ingesta, que normalmente iniciamos con líquidos a las tres horas de la intervención.
Al día siguiente indicamos una ingesta normal y el paciente marcha a su domicilio sin ninguna precaución especial,
salvo las que la propia herida les condicione. Solemos indicar no realizar esfuerzos por espacio de dos semanas.
El apósito lo descubrimos a los 4-5 días y retiramos la sutura continua intradérmica, conservando o renovando las tiritas hasta 10-12 días después de la intervención. La cicatriz es prácticamente imperceptible a partir de los seis meses de la intervención.
Dentro de las primeras veinticuatro horas de la operación, los pacientes suelen expulsar gases con una facilidad que antes no tenían. Es habitual oír la expresión «ya expulso los gases».
Evacuaciones
Es muy frecuente que la primera evacuación, a pesar de la cirugía y por supuesto sin medicamento alguno, tenga lugar dentro de las primeras 24-48 horas.
Existe una considerable diferencia según la edad de los pacientes siendo los más jóvenes los que presentan una respuesta más inmediata. A partir de los 45-50 años es muy frecuente que sólo noten al principio ligeros cambios, limitándose normalmente a una mejor expulsión de los gases y a la desaparición de los dolores de cabeza pudiendo tardar, en algunos casos, entre uno y tres meses en normalizar sus deposiciones. A pesar de expulsar mejor los gases es muy frecuente la presentación de distensión abdominal a partir del 3º-4º día de la operación. Esta distensión puede durar hasta dos semanas sin implicar ningún otro problema. Solemos explicar a los pacientes esta evolución para evitarles una preocupación innecesaria.
Acostumbramos a indicar que durante este tiempo tómen laxantes cuando tardan más de dos o tres días en defecar aunque suelen notar que dosis mucho menores producen efectos iguales o superiores a los obtenidos antes de la operación.
Es relativamente frecuente una considerable mejoría en las evacuaciones durante los primeros 3-4 días, presentando una situación menos satisfactoria durante las 2-3 semanas siguientes y normalizándose luego de modo definitivo el ritmo intestinal.
Las pacientes afectas de hipermenorrea quedan normalizadas desde la siguiente menstruación en lo que se refiere a la duración en el tiempo y a la cantidad de pérdidas hemáticas.
En cuanto a las características de las deposiciones, los pacientes suelen percibir un cambio en el funcionamiento de su intestino, un excremento «más natural» y de fácil expulsión; «ahora es como orinar», nos explicaba una paciente.
A los dos meses suele notarse un cambio importante en la caída del pelo en aquellos pacientes que lo sufrían previamente, percibiendo la disminución de este síntoma de modo evidente.
En cuanto al peso no suele haber cambios. Esporádicamente alguna paciente ha aumentado de peso y en otro caso concreto hubo un importante descenso en una paciente obesa de 22 años de edad que adelgazó 10 kilos y que atribuyó este hecho a la disminución del estado de ansiedad que presentaba antes de la operación y que le incitaba a comer.
Resultados
Se intervinieron 123 pacientes de los cuales 4 eran varones (3,3%) y 119 mujeres (96,7%), sin que hubiera diferencia significativa entre las edades de los casos de ambos sexos.
Véase (fig.
la distribución de edades del conjunto de pacientes en la que destaca que el grupo de edad más frecuente entre nuestros pacientes era el de 30 a 35 años, seguido de cerca por el grupo de 25 a 30 años.fig 8. Distribución de edades de los 123 pacientes intervenidos de Éecopexia.
Veamos en la Tabla 1 el tipo de intervención efectuada junto con el tipo de anestesia empleado.
Tabla 1
Tipo de intervención y técnica anestésica empleada
General Local Epidural
Cecopexia 20 89 1
Apendicectomía y cecopexia 3 0 1
Colecistectomía y cecopexia 8 0 0
Corrección eventración y cecopexia 1 0 0
Herniorrafia y cecopexia 1 0 0
TOTAL 33 89 1
El promedio de días transcurridos entre cada deposición antes y después de la intervención fue de 7,82±3,25 y 2,01±1,90 respectivamente (t=1 8,5 ; p<0,00 1).
En cuanto al uso de laxantes, de los 123 pacientes 118 los tomaban antes de la intervención, y 5 no lo hacían. Después de la operación, de los 118 que tomaba laxantes 96 dejaron de hacerlo y 22 continuaron tomándolos. Del grupo de 5 que previamente no los ingerían, tampoco los requirieron tras la intervención, según puede observarse en la Tabla 2. Con esos datos se obtiene un valor M=94,01 en la prueba de McNemar, con lo que la disminución observada en el uso de laxantes resulta ser signif