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Publicado: Jue Ene 14, 2010 1:37 pm
Written on 16 Octubre 2009 at 23:40 by Celiacos de Mexico
El Sidrome de Intestino Irritable: Un Nuevo Reservorio de la Enfermedad Celiaca
El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo muy frecuente, y se estima que afecta entre el 9 y el 18% de la población general (1). De acuerdo con los expertos (2), el SII se define por la presencia de dolor o malestar abdominal, al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, y 2 o más de las siguientes características: 1) que las molestias mejoren con el acto de la defecación, 2) que se acompañen de alteraciones en la frecuencia de las evacuaciones (diarrea y/o estreñimiento), y que se acompañen de alteraciones en la consistencia de las evacuaciones. De acuerdo a esta definición sintomática, múltiples guías han propuesto que en pacientes con síntomas típicos y en ausencia de datos de alarma, no es necesario la realización de pruebas diagnósticas adicionales, ya que la probabilidad de tener una patología orgánica es muy baja (1,2).
Por otra parte, la enfermedad celiaca (EC), esprue celíaco o enteropatía sensible al gluten, es una enfermedad caracterizada por absorción intestinal deficiente secundaria a inflamación crónica y atrofia de la mucosa del intestino delgado causado por la exposición al gluten de la dieta y que afecta a individuos genéticamente predispuestos (3). Tradicionalmente, se considera que la EC es un padecimiento raro y exclusivo de individuos americanos y/o europeos. La prevalencia varía entre el 1-3% en estas poblaciones, aunque se estima que la prevalencia verdadera puede estar subestimada. El espectro y las manifestaciones clínicas de la EC es amplio, y si bien las manifestaciones gastrointestinales pueden ser las más evidentes, existen manifestaciones extraintestinales que deben de hacer sospechar de la existencia de esta enfermedad (4).
Sin embargo, una alta proporción de los individuos que padecen EC de forma inicial puede presentar síntomas similares al SII, como la inflamación y el dolor abdominal que se acompaña de alteraciones en la frecuencia y/o consistencia de la evacuaciones, predominantemente diarrea (4,5), por lo que recientemente se ha sugerido que la búsqueda de EC en sujetos con diagnóstico previo de SII es una estrategia válida.
La Evidencia a Favor: Estudios de prevalencia de EC en sujetos con SII.
Recientemente, múltiples estudios han propuesto que la realización de pruebas de escrutinio para EC en pacientes con síntomas sugerentes de SII puede ser un estrategia costo-benéfica, ya que demuestran que la prevalencia de EC en sujetos con diagnóstico de SII es más elevada que la población general (6-12). En una revisión sistemática de 7 estudios de casos y controles, donde se analizaron 2,978 individuos (1,052 con diagnóstico de SII) se demostró que 3% de los pacientes con SII comparado con el 0.7% de los controles, tuvieron pruebas serológicas positivas (anticuerpos anti endomisiales (EMA) y/o anticuerpos antitransglutaminasa tisular (anti-tTG) para diagnosticar EC (OR=2.94, 95% CI=1.36-6.35) (13). Si bien se pudiera cuestionar este resultado con el hecho de que solamente se basó en pruebas serológicas, en un análisis por separado de 5 estudios (6,8,10-12), 34 de 1052 sujetos con SII comparado con 12 de 1,798 controles, tuvieron alteraciones histológicas compatibles (atrofia de vellosidades, linfocitosis intraepitelial, etc.) con EC (3.6% vs 0.7%, OR 4.34, 95% IC=1.78-10.6).
Más recientemente, el mismo grupo de autores en un metánalisis (14) de 14 estudios, identificaron que de 4,204 pacientes, de los cuales 2,278 (54%) cumplieron criterios para SII la razón de momios acumulada para tener anticuerpos IgA antigliadina positivos, junto con EMA o anti-tTG, y alteraciones histológicas demostradas por biopsia compatibles con EC en pacientes con SII comparados con controles fue de 3.40 (1.62-7.13), 2.94 (1.36-6.35), y 4.34 (1.78-10.6), respectivamente. Este metanálisis concluye, que la prevalencia de EC demostrada por biopsia en sujetos con diagnóstico presunto de SII es 4 veces más que en sujetos controles sin SII.
Aún más, dos modelos analíticos de decisiones han evaluado la costo-efectividad, concluyendo que esta estrategia es benéfica si la prevalencia de la enfermedad es mayor al 1% (15,16). Recientemente, y basados en estas evidencias, en la revisión sistemática más actualizada (2009) el Colegio Americano de Gastroenterología recomienda la realización rutinaria de pruebas de escrutinio para EC en sujetos con SII con diarrea (SII-D) y SII mixto (SII-M) (Recomendación Grado 1B) (17).
El panorama en nuestro país.
Así pues, de acuerdo con lo expuesto anteriormente, el razonamiento de la búsqueda de EC en sujetos con SII parece razonable. Sin embargo, ¿cuál es el panorama de esta recomendación en nuestro país, un medio donde tradicionalmente se ha considerado a la EC como una patología rara, y exclusiva de algunos grupos raciales?
La población mexicana es una población muy especial, ya que está compuesta en su mayoría por mestizos que tienen una proporción de genes en el 56% de indígenas nativos de América, 40% Caucásicos y 4% Afro-americanos. En el 2006, se reportó el primer estudio poblacional de detección serológica de EC en suero de donadores de sangre sanos en México (n=1009), demostrando una inesperada alta prevalencia de positividad para tTGA-IgA (2.6%) (39). Dos estudios posteriores demostraron que probablemente la prevalencia real fluctúa entre 0.7 a 1.1% (IC 95%, 1.6-3.2%) (40,41). Aún más, nuestro grupo demostró que utilizando los mismos marcadores serológicos que en el estudio de donadores de sangre, junto con el análisis histológico de la mucosa duodenal, la prevalencia de EC en sujetos con diabetes mellitus tipo 1 (una población considerada de alto riesgo) es de 5.9%, cifras similar a lo reportado en la literatura mundial (42).
Conclusiones
Reconociendo que existe la ne¬cesidad de mayor investigación en México sobre la prevalencia de EC en general y su relación con el SII en particular, si asumimos un valor conser¬vador de prevalencia (1%) en la población mexi¬cana, similar al visto en otras poblaciones de América y Europa, podemos proyectar que el nú¬mero de individuos que padecen la EC en México puede ser tan alto como 1 millón, desafortunada¬mente, sólo una pequeña porción de esos casos han sido diagnosticados y tratados correctamen¬te (43).
Por otra parte, si consideramos que la prevalencia de SII en México se estima que es cercana al 15% (16 millones de habitantes) y si consideramos que 3% de estos pacientes realmente tienen EC (480,000 mil), la potencial población de pacientes mexicanos con EC el día de hoy sería cercana al millón y medio de habitantes.
El escrutinio de poblaciones de alto riesgo o la identificación activa de casos en enfermos con síntomas que sugieren el diagnóstico de EC, son estrategias de posible utilidad para incremen¬tar el número de personas con diagnóstico de EC en México que de otra forma permanecerán sin el beneficio del tratamiento con una dieta libre de gluten y expuestas a sus complicaciones.
REFERENCIAS
1.- Valenzuela J, Alvarado J, Cohen H, et al. Latin-American consensus document on irritable bowel syndrome. Gastroenterol Hepatol 2004; 27: 325-43.
2.- Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-91.
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29.- Coleman NS, Foley S, Dunlop SP, et al. Abnormalities of serotonin metabolism and their relation to symptoms in untreated celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4: 874-81.
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El Sidrome de Intestino Irritable: Un Nuevo Reservorio de la Enfermedad Celiaca
El síndrome de intestino irritable (SII) es un trastorno funcional digestivo muy frecuente, y se estima que afecta entre el 9 y el 18% de la población general (1). De acuerdo con los expertos (2), el SII se define por la presencia de dolor o malestar abdominal, al menos 3 días por mes en los últimos 3 meses, y 2 o más de las siguientes características: 1) que las molestias mejoren con el acto de la defecación, 2) que se acompañen de alteraciones en la frecuencia de las evacuaciones (diarrea y/o estreñimiento), y que se acompañen de alteraciones en la consistencia de las evacuaciones. De acuerdo a esta definición sintomática, múltiples guías han propuesto que en pacientes con síntomas típicos y en ausencia de datos de alarma, no es necesario la realización de pruebas diagnósticas adicionales, ya que la probabilidad de tener una patología orgánica es muy baja (1,2).
Por otra parte, la enfermedad celiaca (EC), esprue celíaco o enteropatía sensible al gluten, es una enfermedad caracterizada por absorción intestinal deficiente secundaria a inflamación crónica y atrofia de la mucosa del intestino delgado causado por la exposición al gluten de la dieta y que afecta a individuos genéticamente predispuestos (3). Tradicionalmente, se considera que la EC es un padecimiento raro y exclusivo de individuos americanos y/o europeos. La prevalencia varía entre el 1-3% en estas poblaciones, aunque se estima que la prevalencia verdadera puede estar subestimada. El espectro y las manifestaciones clínicas de la EC es amplio, y si bien las manifestaciones gastrointestinales pueden ser las más evidentes, existen manifestaciones extraintestinales que deben de hacer sospechar de la existencia de esta enfermedad (4).
Sin embargo, una alta proporción de los individuos que padecen EC de forma inicial puede presentar síntomas similares al SII, como la inflamación y el dolor abdominal que se acompaña de alteraciones en la frecuencia y/o consistencia de la evacuaciones, predominantemente diarrea (4,5), por lo que recientemente se ha sugerido que la búsqueda de EC en sujetos con diagnóstico previo de SII es una estrategia válida.
La Evidencia a Favor: Estudios de prevalencia de EC en sujetos con SII.
Recientemente, múltiples estudios han propuesto que la realización de pruebas de escrutinio para EC en pacientes con síntomas sugerentes de SII puede ser un estrategia costo-benéfica, ya que demuestran que la prevalencia de EC en sujetos con diagnóstico de SII es más elevada que la población general (6-12). En una revisión sistemática de 7 estudios de casos y controles, donde se analizaron 2,978 individuos (1,052 con diagnóstico de SII) se demostró que 3% de los pacientes con SII comparado con el 0.7% de los controles, tuvieron pruebas serológicas positivas (anticuerpos anti endomisiales (EMA) y/o anticuerpos antitransglutaminasa tisular (anti-tTG) para diagnosticar EC (OR=2.94, 95% CI=1.36-6.35) (13). Si bien se pudiera cuestionar este resultado con el hecho de que solamente se basó en pruebas serológicas, en un análisis por separado de 5 estudios (6,8,10-12), 34 de 1052 sujetos con SII comparado con 12 de 1,798 controles, tuvieron alteraciones histológicas compatibles (atrofia de vellosidades, linfocitosis intraepitelial, etc.) con EC (3.6% vs 0.7%, OR 4.34, 95% IC=1.78-10.6).
Más recientemente, el mismo grupo de autores en un metánalisis (14) de 14 estudios, identificaron que de 4,204 pacientes, de los cuales 2,278 (54%) cumplieron criterios para SII la razón de momios acumulada para tener anticuerpos IgA antigliadina positivos, junto con EMA o anti-tTG, y alteraciones histológicas demostradas por biopsia compatibles con EC en pacientes con SII comparados con controles fue de 3.40 (1.62-7.13), 2.94 (1.36-6.35), y 4.34 (1.78-10.6), respectivamente. Este metanálisis concluye, que la prevalencia de EC demostrada por biopsia en sujetos con diagnóstico presunto de SII es 4 veces más que en sujetos controles sin SII.
Aún más, dos modelos analíticos de decisiones han evaluado la costo-efectividad, concluyendo que esta estrategia es benéfica si la prevalencia de la enfermedad es mayor al 1% (15,16). Recientemente, y basados en estas evidencias, en la revisión sistemática más actualizada (2009) el Colegio Americano de Gastroenterología recomienda la realización rutinaria de pruebas de escrutinio para EC en sujetos con SII con diarrea (SII-D) y SII mixto (SII-M) (Recomendación Grado 1B) (17).
El panorama en nuestro país.
Así pues, de acuerdo con lo expuesto anteriormente, el razonamiento de la búsqueda de EC en sujetos con SII parece razonable. Sin embargo, ¿cuál es el panorama de esta recomendación en nuestro país, un medio donde tradicionalmente se ha considerado a la EC como una patología rara, y exclusiva de algunos grupos raciales?
La población mexicana es una población muy especial, ya que está compuesta en su mayoría por mestizos que tienen una proporción de genes en el 56% de indígenas nativos de América, 40% Caucásicos y 4% Afro-americanos. En el 2006, se reportó el primer estudio poblacional de detección serológica de EC en suero de donadores de sangre sanos en México (n=1009), demostrando una inesperada alta prevalencia de positividad para tTGA-IgA (2.6%) (39). Dos estudios posteriores demostraron que probablemente la prevalencia real fluctúa entre 0.7 a 1.1% (IC 95%, 1.6-3.2%) (40,41). Aún más, nuestro grupo demostró que utilizando los mismos marcadores serológicos que en el estudio de donadores de sangre, junto con el análisis histológico de la mucosa duodenal, la prevalencia de EC en sujetos con diabetes mellitus tipo 1 (una población considerada de alto riesgo) es de 5.9%, cifras similar a lo reportado en la literatura mundial (42).
Conclusiones
Reconociendo que existe la ne¬cesidad de mayor investigación en México sobre la prevalencia de EC en general y su relación con el SII en particular, si asumimos un valor conser¬vador de prevalencia (1%) en la población mexi¬cana, similar al visto en otras poblaciones de América y Europa, podemos proyectar que el nú¬mero de individuos que padecen la EC en México puede ser tan alto como 1 millón, desafortunada¬mente, sólo una pequeña porción de esos casos han sido diagnosticados y tratados correctamen¬te (43).
Por otra parte, si consideramos que la prevalencia de SII en México se estima que es cercana al 15% (16 millones de habitantes) y si consideramos que 3% de estos pacientes realmente tienen EC (480,000 mil), la potencial población de pacientes mexicanos con EC el día de hoy sería cercana al millón y medio de habitantes.
El escrutinio de poblaciones de alto riesgo o la identificación activa de casos en enfermos con síntomas que sugieren el diagnóstico de EC, son estrategias de posible utilidad para incremen¬tar el número de personas con diagnóstico de EC en México que de otra forma permanecerán sin el beneficio del tratamiento con una dieta libre de gluten y expuestas a sus complicaciones.
REFERENCIAS
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18.- Verdu EF, Armstrong D, Murray JA. Between celiac disease and irritable bowel syndrome: the “no man´s land” of gluten sensitivity. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1587-1594.
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24.- Wahnschaffe U, Schulzke JD, Zeitz M, Ullrich R. Predictos of clinical response to gluten-free diet in patients diagnosed with diarrhea-predominant irritable bowel syndrome. Clinical Gastroenterol Hepatol 2007; 5: 844-50.
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