[GUÍA] COLON IRRITABLE / SÍNDROME INTESTINO IRRITABLE para PRINCIPIANTES✔️

Guía útil para los nuevos foreros. ¿Qué es el Síndrome del Intestino Irritable? ¿Cuáles son sus síntomas más comunes? ¿Qué pruebas se realizan para diagnosticarlo? ¿Cuáles son los medicamentos y terapias más empleadas en su tratamiento?
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arenaico
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COLON IRRITABLE / SÍNDROME INTESTINO IRRITABLE para PRINCIPIANTES✔️

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La guía ha sido elaborada por algu@os compañer@s de GuiaSII.es. Para más información, visitar su página web.

¡Aviso al lector: la información que puedas encontrar en esta guía NO sustituye a la consulta con un médico. Es indispensable, más aún si tu caso es grave, acudir a un especialista en aparato digestivo, que es el profesional cualificado para tratar estas condiciones.

Para empezar, una breve introducción al SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE también llamado COLON IRRITABLE (SII).

El SII es una condición que cursa con dos síntomas principales, dolor abdominal (el síntoma predominante) y la relación de este dolor con alteraciones de la motilidad.

Esta condición está considerada como un trastorno funcional, lo que significa que no existe una lesión observable que explique los síntomas. En los últimos tiempos esto ha empezado a cambiar, encontrándose algunas alteraciones que con la metodología de hace 20 años eran casi imperceptibles.
En palabras de la Asociación Española de Gastroenterología, "si bien el origen del SII y los mecanismos implicados no han sido completamente esclarecidos, existe una creciente evidencia sobre la existencia de alteraciones estructurales objetivas en el intestino de los pacientes con SII; como inflamación, alteración de la barrera epitelial, hipersensibilidad neuronal y cambios en la composición de la flora intestinal".

La inflamación descrita en algunos subgrupos de SII es microscópica (recuento de linfocitos, mediadores mastocitarios, citocinas...), y más leve que la de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII, como Crohn y Colitis), que la mayoría de veces se puede ver a simple vista. Los fármacos utilizados en EII (5-ASA, corticoides, biológicos...) no suelen mejorar la sintomatología del paciente con SII.

Aunque cada vez tenemos más evidencias sobre alteraciones orgánicas en el SII, lo cierto es que los datos disponibles no son suficientes para explicar los síntomas de manera totalmente satisfactoria. Últimamente se está empezando a utilizar la etiqueta "trastornos de la interacción microbiota-intestino-cerebro" para el SII y otros trastornos funcionales digestivos, que nos da a entender que podría haber alteraciones en uno o varios de estos sistemas, o en la manera en que se comunican. Lo que sí parece claro a día de hoy es que, al contrario de lo que se creía hace un par de décadas, el SII no es un trastorno psicológico ni psiquiátrico, algo en lo que coinciden todas las instituciones oficiales de gastroenterología (2015, World Gastroenterology Organisation), aunque se reconoce el papel mediador de los factores psicosociales en la expresión de los síntomas. La causa (o más probablemente causas, en plural) del SII es desconocida.

En la siguiente imagen, un modelo teórico del eje microbiota-intestino-cerebro aplicado al SII (Nature Reviews, 2014).

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Antes de continuar, es importante aclarar a qué nos referimos con los términos síndrome, trastorno, enfermedad, etc.

Consultando las distintas definiciones (Merriam-Webster Medical Dictionary; University of Utah, 2017), tenemos:

Síntoma: Evidencia subjetiva de enfermedad o alteración física observada por el paciente (por ejemplo, dolor o sensación de hinchazón).

Signo: Evidencia objetiva de la enfermedad, según lo observado e interpretado por el médico (por ejemplo, distensión abdominal, con un aumento de la circunferencia abdominal).

Síndrome: Grupo de signos y síntomas que ocurren juntos y caracterizan una anomalía particular (por ejemplo, el SII u otros trastornos funcionales digestivos).

Trastorno: Alteración física o mental que se desvía de la norma e interrumpe el funcionamiento natural del cuerpo (por ejemplo, el SII y los trastornos funcionales digestivos).

Enfermedad: Deterioro del estado normal del cuerpo humano que modifica el desempeño de las funciones vitales, generalmente se manifiesta con signos y síntomas, y es una respuesta a factores ambientales (contaminación, accidentes...), agentes infecciosos (parásitos, bacterias, virus...), defectos inherentes del organismo (anomalías genéticas) o combinaciones de éstos. Ejemplos de enfermedades serían las infecciones, el cólera, la apendicitis, la diabetes, las enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn, colitis ulcerosa)... El SII-postinfeccioso (que es precipitado por una gastroenteritis infecciosa) no podría incluirse aquí porque persiste tras haber erradicado la infección, ergo la causa sigue siendo desconocida, mientras que en las enfermedades suele haber un cierto conocimiento de las causas/mecanismos patofisiológicos implicados.


El Síndrome del Intestino Irritable (SII), también llamado colon irritable, cursa, como ya hemos comentado, con dolor abdominal y alteraciones de la motilidad. Los pacientes pueden experimentar los síntomas en forma de "brotes" o de manera constante, y el síndrome puede evolucionar en forma de remisiones y empeoramientos, llegando, en raras ocasiones, a desaparecer, aunque también puede reaparecer sin que exista un precipitante claro. Este síndrome no tiene cura, pero en el caso del SII-postinfeccioso (que aparece como consecuencia de una gastroenteritis infecciosa y representa el 6-17% de todos los casos de SII), un 50% de los pacientes experimentan una remisión total de los síntomas en un período de 5-6 años tras la infección (para el otro 50%, el síndrome suele persistir de por vida).

El SII ocurre más en mujeres (2x1) y en personas jóvenes, y en España su prevalencia está en torno al 4.2% de la población. Los síntomas son muy variopintos, pero para realizar el diagnóstico se deben cumplir los descritos en los criterios de Roma IV: Dolor abdominal, un día a la semana como mínimo, durante los últimos 3 meses (por pinchazos, punzadas, gases "atrapados", calambres, quemazón...), y que debe estar relacionado con 2 de estos 3:

- La defecación (duele más o menos después de defecar)
- Cambios en la frecuencia de las deposiciones
- Cambios en la consistencia/apariencia de las deposiciones

Se deben hacer 3 meses cumpliendo estos criterios, y 6 meses desde la aparición de los síntomas, para poder diagnosticar SII. Si hay diarrea, estreñimiento o hinchazón-distensión inexplicados pero sin dolor, o éste no es el síntoma predominante, el diagnóstico, de acuerdo a los criterios de Roma IV, sería el de diarrea funcional (prevalencia del 4.8% en nuestro país), estreñimiento funcional (12.8%) o hinchazón-distensión funcional (3.4%), respectivamente, pero no SII.

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En la siguiente imagen se muestran nuevamente los criterios de Roma IV para el SII. La especificidad de estos criterios (la probabilidad de tener el síndrome si se cumplen) es del 97.1%.

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Una vez confirmado el diagnóstico, los pacientes se encuadran en 4 subtipos:

- SII-D: predomina la diarrea, >25% deposiciones son un 6/7 en la Escala de Bristol, <25% son un 1/2. El 28.7% de pacientes se encuadran en este subtipo.

- SII-E: predomina el estreñimiento, >25% deposiciones son un 1/2, <25% son un 6/7. El 32.4% de pacientes se encuadran en este subtipo.

- SII-M: patrón mixto con diarrea y estreñimiento, >25% son un 1/2 y >25% son un 6/7. El 32.4% de pacientes se encuadran en este subtipo.

- SII-inespecífico: cumple los criterios diagnósticos del SII pero no encaja en ninguno de los subtipos anteriores. Representa al 6.5% de pacientes.


Ciertas situaciones o enfermedades pueden aumentar el riesgo de desarrollar un SII. Entre éstas, podemos destacar el nacimiento por cesárea, el bajo peso al nacer, los antecedentes de SII o ansiedad en los padres (2017), el maltrato infantil (2020), el sexo femenino, tener menos de 50 años (2017), los antecedentes de patologías intestinales en la familia (2020), fumar (2005), las alteraciones emocionales (ansiedad, depresión, somatización, neuroticismo), las gastroenteritis infecciosas (2017), el uso de antibióticos (2012, 2013, 2015, web de la IFFGD), la infección por Helicobacter Pylori no tratada (2020), la diverticulitis (2013), o cirugías abdominales como la apendicectomía (2020).

De igual manera, hay varias enfermedades que se asocian con frecuencia al diagnóstico de SII (comorbilidades), quizá porque en su base tengan mecanismos causales parecidos. Las comorbilidades gastrointestinales más frecuentes del SII son la dispepsia funcional y la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico), y también es frecuente la asociación con síndromes extraintestinales como la fibromialgia, la fatiga crónica (encefalomielitis miálgica), el dolor pélvico crónico o la disfunción sexual (2010), la migraña (2006), la dismenorrea (menstruaciones dolorosas) (2012) y la ansiedad/depresión (pudiendo ser variables que predisponen al SII, o que son consecuencia de él) (2011). Un estudio de 2020 también encontró que el SII era más frecuente en pacientes con fibrilación auricular, y un metaanálisis de 2018 evidenció una importante asociación entre el SII y las alteraciones del sueño. Otro estudio de 2020, con diseño de cohorte, encontró una asociación significativa entre el SII y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y otro (2019) encontró que también se asociaba al hígado graso no alcohólico. Finalmente, es bien conocido el vínculo del SII con ciertas enfermedades del sistema inmune, habiéndose encontrado relación con la alergia alimentaria, la alergia al polen, la artritis reumatoide o la psoriasis (2019), a las que habría que sumar la dermatitis atópica (2020).


La severidad del SII, en base a un estudio epidemiológico de 2012 realizado por la Rome Foundation, sigue la siguiente distribución: un 40% de casos leves (los síntomas pueden ser ignorados), un 35% de casos moderados (los síntomas no se pueden ignorar, pero no afectan significativamente al estilo de vida) y un 25% de casos severos (los síntomas afectan significativamente al estilo de vida). Otro estudio epidemiológico de 2006, realizado en Europa, encontró que la calidad de vida de los pacientes con SII era peor que la de pacientes con asma o migraña, acercándose en algunos ámbitos (salud general, vitalidad, rol emocional) al nivel de afectación de la artritis reumatoide. Y una revisión de 2007 reportó conductas suicidas en estos pacientes con una frecuencia 2-4 veces superior a la normal, como consecuencia del dolor abdominal constante (y no de una depresión comórbida). No obstante, la severidad del trastorno parece ser mayor cuando el diagnóstico se realiza con los criterios de Roma IV (2020), que han hecho especial énfasis en el dolor como el síntoma principal.


A día de hoy no existe cura para ninguno de estos trastornos, por lo que los tratamientos van encaminados al control de los síntomas, siendo los más habituales las dietas low FODMAP/NICE y el manejo farmacológico (antidiarreicos, laxantes, antiespasmódicos, neuromoduladores, y con menos evidencias, antibióticos, probióticos y suplementos), así como la atención psicológica (Terapia Cognitivo-Conductual o Hipnoterapia Dirigida al Intestino son las más estudiadas) cuando los síntomas se asocian al estrés.

En el siguiente esquema se pueden observar los principales neuromoduladores utilizados para paliar algunos síntomas frecuentes en trastornos funcionales digestivos (no sólo SII), así como diversos síntomas anímicos:

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Profundizando un poco en los tratamientos farmacológicos en SII, éstos dependen del síntoma que queramos tratar:

- Para la diarrea, se recomienda aumentar la fibra soluble, por la alimentación o por complementos de fibra como Plantabén (aunque algunos no lo toleran y el dolor/gases les empeora). Como medicamentos, se utilizan antidepresivos (principalmente tricíclicos, y a veces ISRN), opioides intestinales (loperamida, eluxadolina), antagonistas 5-HT3 (ondansetrón), secuestradores de las sales biliares (resincolestiramina, es efectiva si la causa es una malabsorción de ácidos biliares), opioides (codeína, sólo se usa puntualmente), antibióticos (rifaximina, sus efectos suelen ser transitorios), gelatina tanato o subsalicilato de bismuto. A veces se usan antipsicóticos en casos complicados, aunque apenas hay estudios al respecto. En casos leves, en vez de medicamentos se puede empezar por suplementos como el xiloglucano (que al contener FODMAPs podría empeorar los síntomas), la diosmectita, el ácido butírico o los probióticos.

- Para el estreñimiento, se usan laxantes, que serían, ordenándolos del menos al más potente, osmóticos (polietilenglicol, carbonato de magnesio), emolientes (parafina, docusato de sodio) y estimulantes (picosulfato sódico, bisacodilo, fenolftaleína, senna, cáscara sagrada, aloe vera puro, ácido ricinoleico), siendo éstos últimos perjudiciales con el uso sostenido/excesivo. Si ni esto ni los ajustes dietéticos (aumentar fibra insoluble, por dieta o complementos de fibra como metilcelulosa) funciona, se usan medicamentos como antidepresivos (ISRS principalmente), activadores de los canales de cloro (linaclotida, plecanatida, lubiprostona), agonistas 5-HT4 (prucaloprida), anticolinesterásicos (piridostigmina, que NO puede usarse a diario), ácidos biliares (ácido quenodesoxicólico), supositorios de glicerina o enemas. Aunque no hay estudios al respecto, a veces se utilizan misoprostol, colchicina (fármaco peligroso), orlistat, metformina... En casos leves se puede empezar por suplementos como los probióticos.

- Para el dolor, se recomienda empezar por antiespasmódicos (mebeverina, butilescopolamina, bromuro de otilonio) o activadores de los canales de cloro (linaclotida, plecanatida, lubiprostona, sólo en los SII-E), y si no alivian lo suficiente se pasa a antidepresivos (principalmente ISRN o tricíclicos), antipsicóticos (quetiapina, en dispepsia se usa la sulpirida), benzodiazepinas (alprazolam, siempre con cuidado por el potencial adictivo de estos fármacos), antiepilépticos (pregabalina), antihistamínicos (ciproheptadina) u opioides (codeína y tramadol principalmente, aunque NO se recomiendan estos tratamientos salvo que sea el último recurso, por la posibilidad de agravar aún más el cuadro). En casos leves se puede empezar por suplementos como los probióticos, ciertos extractos de plantas (IberoGast, aunque lleva manzanilla y algunos pacientes podrían no tolerarlo) o la diosmectita (sólo en SII-D).

- Para los gases, hinchazón y distensión, se recomiendan antiespasmódicos (mebeverina, butilescopolamina, bromuro de otilonio), agonistas 5-HT4 (prucaloprida, sólo si los gases se asocian a estreñimiento), antidepresivos (hay algún estudio con el ISRS citalopram), antibióticos (rifaximina, cuyo efecto, al igual que en la diarrea, a menudo es transitorio) o, muy raramente, anticolinesterásicos (piridostigmina o neostigmina, que no pueden usarse muy de continuo). En casos leves se puede empezar por suplementos como las enzimas digestivas (aunque la evidencia científica para esta indicación es prácticamente nula, se usa especialmente glucosa isomerasa para la fructosa y alfa galactosidasa para los galactanos) o los probióticos.


Los neuromoduladores como antidepresivos/antipsicóticos en principio deberían mantenerse un mínimo de 6/12 meses, y puede tardarse hasta un mes en notar sus efectos. Ante la mínima reacción de hipersensibilidad a cualquiera de estos fármacos se debe acudir al médico que los prescribió.


Esta imagen resume algunas recomendaciones dietéticas generales:

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Y por último, un vídeo del Doctor Francisco Javier Santos, especialista en Aparato Digestivo del Hospital General Vall d'Hebronen el que resume brevemente el Síndrome de Intestino Irritable/Colon Irritable:


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